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来院の理由	歯がズキズキ痛む歯をかみ合わせると痛い歯が痛んだりやんだりする歯がしみる歯ぐきが痛い歯ならびを治したい歯石を取ってほしい虫歯の治療をしてほしい歯を美しくしたい口臭が気になる歯周病を治したい義歯をいれたい検査・定期検診歯を白くしたいインプラントをいれたいその他
その他を選んだ方（来院の理由）
次の病気にかかったこと、あるいは現在治療中の病気はありますか？	心臓病腎臓病糖尿病高血圧リウマチぜんそく結核血液疾患肝臓病（A型）肝臓病（B型）肝臓病（C型）胃腸障害その他
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現在、服用中のお薬はありますか？	はいいいえ
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【女性の方のみ】妊娠してますか？	はいいいえ
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